醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科及肝病中心副主任、疑難感染診療中心主任、教授、博導(dǎo)彭劼

“醫(yī)生，我是乙肝患者，已經(jīng)服用恩替卡韋抗病毒治療3年了?，F(xiàn)在已經(jīng)從‘大三陽’變?yōu)?lsquo;小三陽’，想問問是否可以停藥？因?yàn)槲蚁肷?lsquo;二孩’了。”日前，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院“世界肝炎日”義診上，一名男性乙肝患者的提問頗具代表性。

記者了解到，得益于乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫，國內(nèi)5~15歲孩子乙肝病毒攜帶率不到1%，僅為0.94%，5歲以下兒童僅為0.32%，15歲以下人群的乙肝病毒攜帶率已降低到0.5%以下。但是，目前在我國仍然有大量的成人乙肝患者，而且相當(dāng)一部分處于育齡階段。“全面二孩”政策放開后，要不要二孩對于他們來說，還多了一重因素要考慮：我的病情、我現(xiàn)在的治療方案，允許我“追二孩”嗎？乙肝母親和胎兒的安康都能保全嗎？

不同階段乙肝感染者備孕、孕期策略不同

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科及肝病中心副主任、疑難感染診療中心主任彭劼教授介紹，一般來說，從人體感染乙肝病毒后開始，若干年內(nèi)會處于“免疫耐受期”，肝功能正常，這時(shí)是不需要治療的。

隨后進(jìn)入“免疫清除期”，開始出現(xiàn)乙肝活動，免疫系統(tǒng)和乙肝病毒持續(xù)戰(zhàn)爭，部分人免疫功能好，可以把病毒清除掉，就進(jìn)入病毒“不活動期”，其中有一部分人可能一段時(shí)間后進(jìn)入“再活動期”，也有的人免疫清除期后一輩子都很穩(wěn)定。因此，不是每個(gè)人都會完整經(jīng)歷上述四個(gè)時(shí)期。但彭劼強(qiáng)調(diào)，乙肝抗病毒治療應(yīng)該在出現(xiàn)了肝炎活動或再活動時(shí)治療。

那么，育齡的乙肝病毒感染者就可以分為三類：懷孕前已經(jīng)有乙肝活動、懷孕后才開始出現(xiàn)乙肝活動、懷孕前懷孕中乙肝均未發(fā)作。

1、懷孕后乙肝才開始發(fā)作。

還有一部分女性患者，在懷孕前沒有乙肝活動(未開始抗病毒治療)，懷孕期間才開始乙肝發(fā)作。彭劼表示，這種情況，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可以密切觀察；肝臟病變比較重的，可以使用替諾福韋或者替比夫定進(jìn)行抗病毒治療。“盡可能頭三個(gè)月不用藥，把用藥時(shí)間盡量推后到懷孕第四、第五個(gè)月后。”

2、懷孕前已經(jīng)開始抗病毒治療。

無論是男方還是女方，如果在“造人”成功之前任何一方使用干擾素治療的，都建議終止妊娠。

如果選擇的是口服核苷類藥物，對男性來說，不管口服什么藥物都影響不大，“如果想要更加安全，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下把藥換成替比夫定、替諾福韋再備孕。”因此，文章開始那位提問的男患者，隨時(shí)可以準(zhǔn)備要二孩，然而他是否可以停藥，則要根據(jù)其病情指標(biāo)，另當(dāng)別論。

對女性來說，如果應(yīng)用的是妊娠B級藥物(替比夫定或替諾福韋)或拉米夫定，治療可以繼續(xù)。如果應(yīng)用的是恩替卡韋和阿德福韋酯，需要換用替諾福韋或者替比夫定繼續(xù)治療，不建議終止妊娠。“尤其是替諾福韋或者替比夫定，是妊娠期間乙肝抗病毒治療藥物首選。”

彭劼表示，在備孕和懷孕期間，除了婦產(chǎn)科常規(guī)檢查外，也應(yīng)該到肝病門診進(jìn)行咨詢及病情監(jiān)測。假如在懷孕前已經(jīng)開始口服抗病毒藥物治療乙肝，醫(yī)生會根據(jù)病毒載量、轉(zhuǎn)氨酶、之前是否有耐藥等情況，建議選擇哪種對孕期安全的藥物。但他強(qiáng)調(diào)，一旦懷孕前已經(jīng)開始抗病毒治療的，不能停藥，“回顧性及前瞻性研究均發(fā)現(xiàn)，孕期使用替諾福韋、替比夫定，是非常安全的，不會增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。反而，停藥會造成病情反彈，對母嬰健康都有影響。”

3、懷孕前懷孕中乙肝均未發(fā)作，但妊娠中后期病毒載量高。

彭劼表示，為了進(jìn)一步減少乙肝病毒母嬰傳播，妊娠中后期乙肝病毒DNA載量大于2×106，可以在妊娠第24~28周開始給予替諾福韋、替比夫定或者拉米夫定，建議在產(chǎn)后停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)。

和進(jìn)入了免疫清除期、為了控制肝炎活動而啟動抗病毒治療不同，此時(shí)服用抗病毒藥物，孕婦的肝功能正常，仍然屬于免疫耐受期，服用抗病毒藥物是因?yàn)橐腋尾《靖咻d量，為了阻斷母嬰傳播而服藥，屬于預(yù)防性用藥(而非治療性用藥)。如果是治療性用藥，停藥時(shí)機(jī)是和普通乙肝患者一樣的，需要長期治療，分娩后不能停藥，因?yàn)橥Ｋ幋嬖趶?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而預(yù)防性用藥不同，由于是短期服用，且孕婦處于免疫耐受期，停藥后病毒水平會回到服藥前水平，但由于免疫耐受，通常不會出現(xiàn)肝炎發(fā)作，這一點(diǎn)已有不少研究證實(shí)。

但是，也不排除有可能分娩后停藥與孕婦的肝炎活動期恰好重疊，也就是說，分娩后產(chǎn)婦也剛好進(jìn)入免疫清除期，如果出現(xiàn)這種情況，對于符合抗病毒治療的條件者，給予啟動抗病毒治療。因此，對于產(chǎn)后停藥的產(chǎn)婦，應(yīng)該密切觀察肝功能的變化情況，根據(jù)肝功情況，做出相應(yīng)處理。

乙肝媽媽可以放心母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)的好處已經(jīng)越來越為大眾所知，然而不少乙肝媽媽十分擔(dān)心，乙肝病毒會不會在母乳喂養(yǎng)的過程中傳播給寶寶？

彭劼表示，并不需要擔(dān)心，研究顯示，母乳喂養(yǎng)不會增加乙肝傳播的風(fēng)險(xiǎn)，還是提倡進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

對于進(jìn)行了乙肝母嬰阻斷的寶寶，怎么才知道是否阻斷成功、有沒有傳染上乙肝病毒呢？他指出，可以在寶寶7月齡的時(shí)候進(jìn)行乙肝兩對半篩查，如果沒有感染但是發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生抗體、抗體滴度很低的，可以及時(shí)補(bǔ)種一針乙肝疫苗進(jìn)行加強(qiáng)免疫。